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이대목동 신생아 사망 균,실험실보다 영양제서 더 빨리 자라

중앙일보 2018.04.25 14:59
이대목동병원 간판. [연합뉴스]

이대목동병원 간판. [연합뉴스]

질병관리본부(본부장 정은경)는 25일 이대목동병원 신생아 사망사건 역학조사 결과, 지질영양주사제 오염이 사망과 역학적 개연성이 있는 것으로 나타났다고 밝혔다. 지질영양주사제(스모프리피드, Smof lipid)는 입으로 음식물 등을 잘 섭취하지 못하는 아이에게 투여하는 영양 주사제를 말한다.
 

질병본부, 역학조사 결과 발표
신생아 사망과 연관성 있고
주사제 나누는 과정서 오염 추정

 질본 조사에서 병원 측이 나누어 투여한 지질영양주사제에서 시트로박터 프룬디 균이 검출됐는데, 이 균은 신생아에서 나온 균과 유전자형이 같고, 동일한 항생제 내성을 갖고 있다. 질본은 지질영양제가 신생아 사망과 연관성이 있고 인과관계가 있는 것으로 판단했다.
 
 
 좀 더 구체적으로 보면 지질영양주사제를 투여받은 신생아의 사망 위험이 투여받지 않은 아이에 비해 18배 이상 높았다. 지질영양주사제에서 나온 균(시트로박터 프룬디)과 사망자에게서 나온 균의 유전적 특징이 일치한다는 것은 같은 균이라는 뜻이다.
지질영양주사제 외에 다른 환경 검체 일부에서도 균이 검출됐으나 사망과 관련성이 낮았고, 이는 폐기·수거 과정에서 오염되었을 것으로 추정했다. 
 
질본은 실험실에서 일반적인 미생물 증식용 기법으로 시트로박터 프룬디 균을 배양했다. 이것과 지질영양주사제를 비교해보니 영양주사제에서 성장 속도가 훨씬 빨랐다. 질본은 "지질영양주사제가 오염될 경우 주사제 내에서 급격하게 균이 다량으로 증식할 수 있다"고 설명했다. 
 
질본은지질영양주사제의 오염 경로를 세 갈래로 추정하고 역학조사를 벌였다. 원제품, 주사제 투여단계, 주사제 준비단계 세 갈래다. 식약처에서 이대목동병원이 쓴 것과 같은 지질영양주사제를 시중에서 수거해 조사했더니 균이 나오지 않았다. 원제품은 문제없다는 뜻이다. 이대목동병원 측은 사망한 신생아 4명에게 3명의 간호사가 주사제를 각각 투여했다. 멀쩡한 영양주사제를 3명의 간호사가 투여과정에서 동시에 오염시켰을 가능성은 거의 없다. 
 
질본은 "사망자 4명과 지질영양주사제 균이 같다는 말은 감염 경로가 같다는 뜻이기 때문에 간호사가 지질영양주사제를 동시에 나누는 과정에서, 즉 준비 단계에서 오염되었을 가능성이 높다"고 결론을 냈다. 
 
질본은 사고의 재발을 방지하기 위해 전국 의료 관련 감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 대책을 강화하겠다고 밝혔다.
 신성식 기자ssshin@joongang.co.kr
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