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[경제] 나일론 환자 입원비, 실손보험에서 보장 안 한다

중앙일보 2015.10.08 10:40
내년부터 의사가 통원치료 소견을 냈는데도 환자가 아프다고 입원할 경우 실손의료보험에서 입원비를 주지 않는다. 아프지도 않은데 병원에 입원하려는 나일론(꾀병) 환자를 막기 위해서다. 응급환자가 아닌데도 대형 종합병원 응급실을 이용할 경우에도 응급실 이용 비용을 주지 않는다. 금융감독원은 8일 이런 내용의 실손의료보험 표준약관 개정안을 예고했다. 이번 개정안은 다음달 17일까지 40일간의 예고를 거친 뒤 내년부터 시행된다. 다만 이번 개정안은 기존 가입자에게는 해당되지 않고 신규 가입자에게만 해당된다.

이에 따르면 가입자의 과도한 의료쇼핑을 방지하기 위한 대책이 마련된다. 우선 아프지 않은 환자가 입원한 뒤 입원비를 청구하지 못하도록 약관을 바꾼다. 현재 약관에는 ‘피보험자가 의사의 지시에 따르지 않아 증상이 악화된 경우 입원비를 지급하지 않는다’고 애매하게 돼 있다. 이러다보니 의사가 통원 치료 소견을 냈어도 환자 마음대로 입원한 뒤 증상이 악화되지 않으면 입원비를 받을 수 있다.

금감원은 이런 맹점을 바로잡기 위해 입원비 지급 약관을 명확한 표현으로 개정하기로 했다. 증상 악화를 불문하고 의사의 지시를 따르지 않거나 통원치료가 가능하다고 인정했는데 피보험자가 자의적으로 입원하면 입원비를 보장하지 않는다는 내용이다.

또 비응급환자가 43개 상급종합병원(대부분 대학병원)의 응급실을 이용할 경우 응급의료관리료(6만원)를 실손보험에서 지원하지 않기로 했다. 지금은 응급환자가 아니더라도 응급실을 이용하면 이용 비용을 지원하고 있어 응급실 과밀화의 원인이 되고 있다는 지적이 나온다. 다만 이들 상급 종합병원을 뺀 나머지 응급실은 꼭 응급환자가 아니더라도 이용 비용을 실손보험에서 지원받을 수 있다.

이태경 기자 unipen@joongang.co.kr
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